Please return the completed application to:����������
Kristina Shiever M.Ed., P.C.����� Deadline: April 22, 2005
The Cleveland Clinic Foundation Section of Pediatric Psychology / A120 9500 Euclid Avenue Cleveland, OH�� 44195 Attn: Summer Treatment Program Staff
Date���������������������������������������������������������������������������������������
��������������� Social Security #:�����������������������������������������������������������������������������������
Please place an X next to the position for which you are
applying.� If you are applying for more than one position, please
indicate your first preference with a 1 and your second preference
with a 2.
Graduate Lead
Counselor______���������� Undergraduate Counselor______����������
Developmental Specialist______���������� Developmental Aide______
PERSONAL INFORMATION
Your Name ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Current Address��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Phone:��������������������������������������������������������������������
���������������
Date of move:������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Please list your permanent address and phone number:
Nature of job��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Reason for leaving��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Nature of job��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Reason for leaving��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
List relevant undergraduate and graduate (if applicable)
courses you feel qualify you for staff participation in the
Summer Treatment Program (e.g., psychology, computer science, statistics,
education, educational psychology, social work and related fields).
Please mark an X in the box (es) that
most thoroughly describes your experience with the following sports.�
Choose all that are relevant.
Don't know at all
Play recreationally
Know rules and fundamentals
Play on a team
Coaching experience
Basketball
Soccer
Softball
Swimming
Are you currently certified in First
Aid, CPR, Lifeguarding, or Water Safety Instruction?���������������������������������
First Aid���������������� Y������������ N�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
CPR�����������������������Y������������ N�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Lifeguarding���������Y������������ N
Water Safety�������� Y������������ N
What is the age of children with whom you are interested in working:�����������������������������������������������������������������
6-7 years���������������� Y������������ N
8-9 years���������������� Y������������ N 10-11 years������������ Y������������ N
12-14 years������������ Y������������ N
REFERENCES
Please write the name, title, complete address , and phone number
of the person who referred you to this program.� If you learned
about the Cleveland STP through another source (e.g., newsletter,
Internet), please note the source.