About Us
Services/Programs
FAQs
General Links
Internship and Employment Opportunities
Cleveland Clinic
Directions
The Cleveland Clinic

 

2005 SUMMER TREATMENT PROGRAM

Application for 2005 Summer Internship

Please return the completed application to:����������
Kristina Shiever M.Ed., P.C.�����
Deadline: April 22, 2005

The Cleveland Clinic Foundation
Section of Pediatric Psychology / A120
9500 Euclid Avenue
Cleveland, OH�� 44195
Attn: Summer Treatment Program Staff

Date��������������������������������������������������������������������������������������� ��������������� Social Security #:�����������������������������������������������������������������������������������

Please place an X next to the position for which you are applying.� If you are applying for more than one position, please indicate your first preference with a 1 and your second preference with a 2.

Graduate Lead Counselor______���������� Undergraduate Counselor______����������
Developmental Specialist______���������� Developmental Aide______

PERSONAL INFORMATION

Your Name ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Current Address��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Zip�����������������������������������������

Phone:�������������������������������������������������������������������� ���������������

E-Mail:������������������������������������������������������������������� ���������������

Birth Date������������������������������

If you will be leaving your current address and living at a different address after June 1, 2005, please list that address and phone number below:

Address������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Zip�����������������������������������������

Phone:�������������������������������������������������������������������� ���������������
Date of move:������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Please list your permanent address and phone number:

Perm. Address�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Zip�����������������������������������������

Phone:��������������������������������������������������������������������

EDUCATIONAL BACKGROUND

 

School/College/University

From/To

Degree

GPA

Major

Undergraduate

         

Graduate

(if applicable)

         

JOB EXPERIENCE WITH CHILDREN

Employer A����������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������� From/To�����������������������������������������������������������������

Address������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Nature of job��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Supervisor's name��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Reason for leaving��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Employer B����������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������� From/To�����������������������������������������������������������������

Address����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Nature of job��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Supervisor's name��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Reason for leaving��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

ADDITIONAL INFORMATION

List relevant undergraduate and graduate (if applicable) courses you feel qualify you for staff participation in the Summer Treatment Program (e.g., psychology, computer science, statistics, education, educational psychology, social work and related fields).

��������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Briefly describe any additional work experience with children you have had other than that listed above.

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������


Briefly describe any research experience you have had other than that listed above.

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

List any publications, reports, or special projects on which you have worked.

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Please mark an X in the box (es) that most thoroughly describes your experience with the following sports.� Choose all that are relevant.

 

Don't know at all

Play recreationally

Know rules and fundamentals

Play on a team

Coaching experience

Basketball

         

Soccer

         

Softball

         

Swimming

         

Are you currently certified in First Aid, CPR, Lifeguarding, or Water Safety Instruction?���������������������������������
First Aid���������������� Y������������ N������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� CPR�����������������������Y������������ N������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Lifeguarding���������Y������������ N
Water Safety�������� Y������������ N
What is the age of children with whom you are interested in working:�����������������������������������������������������������������
6-7 years���������������� Y������������ N
8-9 years���������������� Y������������ N
10-11 years������������ Y������������ N
12-14 years������������ Y������������ N


REFERENCES

Please write the name, title, complete address , and phone number of the person who referred you to this program.� If you learned about the Cleveland STP through another source (e.g., newsletter, Internet), please note the source.

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Please list the name, title, and complete address of the persons who will be writing letters of recommendation for you.

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

 


Back to Top

 

Cleveland Clinic Foundation  |  The Cleveland Clinic Children's Hospital for Rehabilitation
Contact Us  |   Privacy Statement  |   Disclaimer
© The Cleveland Clinic 2004