هل تطلب تحديد موعد طبي أو رأي ثاني؟ موعد طبي     موعد رأي ثاني
اللقب	لا يوجد سيد سيدة آنسة دكتور
الاسم الأول *
اسم العائلة *
تاريخ الولادة*
العنوان*
المدينة*
الولاية/المقاطعة
الرمز البريدي*
الدولة *	يرجى اختيار الدولة أفغانستان ألبانيا الجزائر جزر سموا الأمريكية أندورا أنجولا أنجويلا أنتيجوا وباربودا الأرجنتين أرمينيا أروبا أستراليا النمسا أزرباجان البهاما البحرين بنجلديش باربادوس بيلاروس بلجيكا بليز بنين برمودا بوتان بوليفيا البسنة والهرسك بوتسوانا البرازيل بروناي دار السلام بلغاريا بوركينا فاسو بوروندي كمبوديا كاميرون كندا كيب فيردي جزر الكيمان الجمهورية الأفريقية الوسطى تشاد تشيلي الصين جزر كريسماس (المحيط الهندي) جزر كوكوز (كيلينج) كولومبيا كوموروس الكونجو جمهورية كونجو الديمقراطية جزر كوك كوستا ريكا كوت ديفوار كرويشا كوبا قبرص الجمهورية التشيكية الدانمارك جيبوتي دومنيكا الجمهورية الدومينيكية إكوادور مصر السلفادور غينيا الاستوائية اريتريا استونيا الحبشة جزر الفوكلاند (مالفيناس) جزر الفارو فيجي فنلندة فرنسا غينيا الفرنسية بولنيشيا الفرنسية جابون جامبيا جورجيا ألمانيا غانا جبل طارق اليونان جرينلاند غرناطة جوادالوبي غوام غواتيمالا غينيا غينيا - بيساو جايانا هايتي هندوراس هونغ كونغ هنغاريا ايسلندة الهند اندونيسيا الجمهورية الاسلامية الايرانية العراق ايرلندة اسرائيل ايطاليا جاميكا اليابان جونستون أتول (الولايات المتحدة) الأردن كازاكستان كينيا كريباتي الجمهورية الديمقراطية الشعبية الكورية الجمهورية الكورية الكويت كيرجيستان جمهورية لاو الديمقراطية الشعبية لاتفيا لبنان ليسوثو لايبيريا الجماهيرية العربية الليبية ليختينشتاين ليثوانيا لوكسمبورغ ماكاو ماسيدونيا (الجمهورية اليوغسلافية سابقا) مدغسقر مالاوي ماليزيا مالديفيس مالي مالطة جزر المارشال مارتينيك موريتانيا موريتيوس مايوتي المكسيك اتحاد الولايات الميكرونيشية جزر الميدوي (الولايات المتحدة) جمهورية ملدوفا موناكو منونغوليا مونتسيرات المغرب موزامبيق ميانمار ناميبيا نورو نيبال جزر الأنتيليس الهولندية كاليدونيا الجديدة نيوزيلندة نيكاراغوا النيجر نيجيريا نيو جزيرة نورفوك جزر ماريانا الشمالية النرويج عمان الباكستان بالاو بنما باباو غينيا الجديدة باراغواي بيرو الفليبين بولندة البرتغال بورتو ريكو قطر ريونيون رومانيا الاتحاد الروسي رواندا سانت هيلينا سانت كيتس ونيفيس سانت لوسيا سانت بيير وميكويلون سانت فنسنت والغرينادين ساموا سان مارينو ساو تومي وبرنسيب المملكة العربية السعودية السنغال جزر السيشيل سييرا ليون سنغافورة سلوفاكيا سلوفينيا جزر سليمان صوماليا جنوب أفريقيا إسبانيا سري لانكا السودان سورينيم سفالبارد وجان ماين سوازيلاند السويد سويسرا الجمهورية العربية السورية تايوان تاجكستان جمهورية تنزانيا المتحدة تايلاند توجو تونجا ترينيداد وتاباجو تونس تركيا تركمنستان جزر الترك وكايكوس توفالو أوغندة اليوكرين الإمارات العربية المتحدة المملكة المتحدة الولايات المتحدة أورغواي أوزباكستان فانواتو فنزويلا فيتنام جزر فرجين (البريطانية) جزر فرجين( الولايات المتحدة) جزيرة ويك (الولايات المتحدة) واليس وفوتونا اليمن يوغسلافيا زامبيا زمبابوي
بريد إلكتروني*
رقم تليفون رئيسي*	رمز الدولة     رمز المنطقة
	محلي
رقم تليفون ثانوي	رمز الدولة     رمز المنطقة
	محلي
رقم الفاكس	رمز الدولة     رمز المنطقة
	محلي
أفضل وقت للاتصال بك:
هل تجيد التحدث باللغة الإنجليزية؟	نعم   لا
التاريخ المفضل للموعد:
سبب تحديد الموعد و/أو الشكوى الرئيسية*
الاختصاصي أو القسم الذي تريد أن يفحصك:
الطبيب المفضل لدى Cleveland Clinic الذي ترغب في مراجعته:
هل تمت معالجتك في مستشفى Cleveland Clinic في السابق؟* نعم    لا
إذا كان الجواب نعم، ما هو رقمك لدى Cleveland Clinic؟
هل هناك طبيب تود أن يتراسل معه طبيب مستشفىCleveland Clinic بعد تحديد موعدك؟ (الاسم، العنوان ورقم التليفون)
ملاحظات عامة
اسم الشخص المرسل للنموذج:
ملحوظة • إذا لم تكن متأكدا من الضرورة الملحة لحالتك، يرجى عدم التردد بالاتصال برقم المركز الدولي 1888-218-800-1* للتحدث مع أحد منسقي خدمات المرضى. * يجب أن تستخدم رمز المفتاح الدولي 800 عند الاتصال من خارج الولايات المتحدة الأمريكية • إذا كنت مريضا لأول مرة، يرجى إرسال سجلاتك الطبية بواسطة الفاكس على الرقم 0266 -444 (216)